Xmas【豆乳ホイップ（苺）＆小麦粉スポンジ】ケーキご注文フォーム　（※印は必須）

※氏名:

※氏名（フリガナ）:

※〒:

※ご住所:

※お電話番号:

ＦＡＸ番号:

携帯の電話番号:

※メールアドレス:

受信可能なメールアドレス（半角）:

※宅配先は上記でよろしいでしょうか？:

 はい（宅配先は上記と同じ）
工房来店にて受け取り
いいえ（下記に宅配先をご記入下さい。）

宅配先の氏名:

宅配先氏名（フリガナ）:

宅配先の郵便番号:

宅配先のご住所:

宅配先の電話番号:

※当店のご利用回数をお教え下さい。:

 初めて
２回目
３回目
３回以上
おそらく１０回以上
不明

※お支払い方法:

 代金引換
前払い銀行振込
前払い郵便振替
ご来店時にお支払い

※ケーキのお受取方法:

 冷蔵クール宅急便（２３日宅配）
２２日（１０〜１３時）・工房ご来店受取
２２日（１４〜１７時）・工房ご来店受取

ご希望の宅配時間帯につきまして（遅配の可能性も有り）:

 午前中（四国・中国・関西のみ）
１４〜１６時
１６〜１８時
１８〜２０時

※除去の必要な食べ物をチェックして下さい。:

 卵
牛乳＆乳製品
大豆（豆乳）
小麦
お米
アレルゲン無し

その他に除去の必要な食べ物がありましたらご記入下さい。:

ご要望などございましたらご記入下さい。: