Xmas【豆乳ホイップ・ホワイト＆小麦粉スポンジ】（冷凍）ケーキご注文フォーム　（※印は必須）

※氏名:

※氏名（フリガナ）:

※〒:

※住所（都道府県）:

※ご住所:

※お電話番号:

ＦＡＸ番号:

携帯の電話番号:

※メールアドレス:

返信用パソコンメールアドレス（半角）:

※宅配先は上記でよろしいでしょうか？:

 はい（宅配先は上記と同じ）
いいえ（下記に宅配先をご記入下さい。）

宅配先の氏名:

宅配先氏名（フリガナ）:

宅配先の郵便番号:

宅配先のご住所:

宅配先の電話番号:

※当店のご利用回数をお教え下さい。:

 初めて
２回目
３回目
３回以上
おそらく１０回以上
不明

※お支払い方法:

 代金引換
前払い銀行振込
前払い郵便振替

※ケーキのお受取方法:

 冷凍宅急便利用（２１日宅配）
冷凍宅急便利用（２２日宅配）

※宅配時間帯:

 午前中
１４〜１６時
１６〜１８時
１８〜２０時
１９〜２１時
宅配時間指定無し

※除去の必要な食べ物をチェックして下さい。:

 卵
牛乳＆乳製品
大豆（豆乳）
小麦
お米

その他に除去の必要な食べ物がありましたらご記入下さい。:

ご要望などございましたらご記入下さい。: