バレンタインケーキご注文フォーム (※印は必須)

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宅配先は上記でよろしいでしょうか?:

宅配先の氏名:

宅配先氏名(フリガナ):

宅配先の郵便番号:

宅配先のご住所:

宅配先の電話番号:

当店のご利用回数をお教え下さい。:

初めて
2回目
3回目
4回以上
4〜9回目
(おそらく)10回以上
(おそらく)20回以上
(おそらく)30回以上
不明

お支払い方法(初回は代金引換、もしくは前払いをお願い致します。):

代金引換
前払い銀行振込
前払い郵便振替
銀行振込
郵便振替
ご来店時にお支払い

ケーキのお受取方法:

冷凍宅急便利用
工房ご来店でのお渡し(工房不在時はご相談させて頂きます。)

ご希望のお受取(日):

2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
上記以外の日希望

宅配時間帯(ご来店時間帯):

除去の必要な食べ物をチェックして下さい。:


牛乳&乳製品
大豆(豆乳)
小麦
お米
アレルギーでは無いので除去の必要なし

殆どのケーキに使用する材料です。除去が必要なもの:

菜種油(100%のもの・スポンジ用)
かぼちゃ(スポンジ用)
りんご果汁(スポンジ用)
コーンスターチ(とうもろこしの澱粉・スポンジ用)
タピオカ粉(キャッサバの澱粉・スポンジやクリーム用)
ベーキングパウダー(スポンジ用・ノンアルミニウムのものでコーンスターチが微量含まれます。)
アレルギー対応マーガリン(メッセージに使用)
全部、問題無し

その他に除去の必要な食べ物:

ケーキの用途をお教え下さい。:

スポンジの味:

ココア味
キャロブ味

スポンジの種類(チェックされたアレルゲンは除去致します。):

卵除去/小麦粉使用のスポンジ
卵除去/低アレルギー小麦粉使用のスポンジ
卵除去/米粉使用の焼きスポンジ
卵入り小麦粉スポンジ
卵入り低アレルギー小麦粉スポンジ
卵入り米粉スポンジ
除去の必要無し(卵・乳製品・小麦使用)

クリームの種類:

生チョコレートクリーム
カカオ豆乳ホイップクリーム
さつまいもカカオクリーム(卵・乳製品・大豆・小麦 除去可能 和風あんこタイプ)

デコレーションの種類:

バラの花飾りのみ(メッセージ無し)
バラの花飾り+メッセージ
メッセージのみ(バラの花無し))

ご希望のメッセージがありましたらご記入下さい。:

必要なろうそくの本数:

ご要望などございましたらご記入下さい。: