Xmas【カカオ豆乳ホイップ＆ココア小麦】（フルーツ飾り冷凍）ケーキご注文フォーム　（※印は必須）

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※宅配先は上記でよろしいでしょうか？:

 はい（宅配先は上記と同じ）
いいえ（下記に宅配先をご記入下さい。）

宅配先の氏名:

宅配先氏名（フリガナ）:

宅配先の郵便番号:

宅配先のご住所:

宅配先の電話番号:

※当店のご利用回数をお教え下さい。:

 初めて
２回目
３回目
３回以上
おそらく１０回以上
不明

※お支払い方法:

 代金引換
前払い銀行振込
前払い郵便振替

※ケーキのお受取方法:

 冷凍宅急便利用（１９日宅配）
冷凍宅急便利用（２０日宅配）

※宅配時間帯:

 午前中
１４〜１６時
１６〜１８時
１８〜２０時
１９〜２１時
宅配時間指定無し

※除去の必要な食べ物をチェックして下さい。:

 卵
牛乳＆乳製品
大豆（豆乳）
小麦
お米

その他に除去の必要な食べ物がありましたらご記入下さい。:

ご要望などございましたらご記入下さい。: