Xmas【カカオ豆乳ホイップ&ココア小麦】(フルーツ飾り冷凍)ケーキご注文フォーム (※印は必須)

氏名:

氏名(フリガナ):

〒:

住所(都道府県):

ご住所:

お電話番号:

FAX番号:

携帯の電話番号:

メールアドレス:

パソコンからの受信可能なメールアドレス(半角):

宅配先は上記でよろしいでしょうか?:

はい(宅配先は上記と同じ)
いいえ(下記に宅配先をご記入下さい。)

宅配先の氏名:

宅配先氏名(フリガナ):

宅配先の郵便番号:

宅配先のご住所:

宅配先の電話番号:

当店のご利用回数をお教え下さい。:

初めて
2回目
3回目
3回以上
おそらく10回以上
不明

お支払い方法:

代金引換
前払い銀行振込
前払い郵便振替

ケーキのお受取方法:

冷凍宅急便利用(19日宅配)
冷凍宅急便利用(20日宅配)

宅配時間帯:

午前中
14〜16時
16〜18時
18〜20時
19〜21時
宅配時間指定無し

除去の必要な食べ物をチェックして下さい。:


牛乳&乳製品
大豆(豆乳)
小麦
お米

その他に除去の必要な食べ物がありましたらご記入下さい。:

ご要望などございましたらご記入下さい。: